คำแนะนำเรื่อง หลักประกันสุขภาพ

ใครคือผู้มีสิทธิ หลักประกันสุขภาพ
ทำอย่างไรถึงได้สิทธิหลักประกันสุขภาพ
เครือข่ายหน่วยบริการ(กทม.)
เครือข่ายหน่วยบริการ(ส่วนภูมิภาค)
ข้อมูลพื้นฐานหน่วยบริการ

ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มาตรา 5 กำหนดให้ บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุข ที่มีมาตรฐาน และมีประสิทธิภาพตามที่กำหนด ในพระราชบัญญัติ ซึ่งบุคคลในที่นี้ หมายถึง บุคคลที่มีสัญชาติไทย

ดังนั้น ผู้มีสิทธิหลักประกันสุข ภาพ คือ บุคคลที่มีสัญชาติไทย มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก และไม่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลอื่นใดที่รัฐจัดให้

ตัวอย่างบุคคลที่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลจากรัฐ เช่น

ผู้มีสิทธิตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เช่น ลูกจ้างที่ทำงานในกิจการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คน ขึ้นไปยกเว้น ลูกจ้างทำงานบ้าน หาบเร่ แผงลอย หรือลูกจ้างของบุคคลธรรมดา ที่ไม่มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย
ผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่น ข้าราชการ ลูกจ้าง ประจำของส่วนราชการ และครอบครัว
ผู้อยู่ในความคุ้มครองของหลักประกันสุขภาพอื่นที่รัฐจัดให้ เช่น พนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงานหรือเจ้าหน้าที่ในองค์กรอิสระ ครูโรงเรียนเอกชนในระบบ
ทำอย่างไรถึงได้สิทธิหลักประกันสุขภาพ

ต่างจังหวัด ติดต่อลงทะเบียนสิทธิหลักประกันสุขภาพได้ที่

สถานีอนามัย (วัน - เวลาราชการ)
โรงพยาบาลของรัฐที่อยู่ใกล้บ้าน (วัน - เวลาราชการ)
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (วัน - เวลาราชการ)
กรุงเทพมหานคร ติดต่อลงทะเบียนสิทธิหลักประกันสุขภาพได้ที่

สำนักงานเขตที่อยู่ใกล้บ้าน เปิดให้บริการในวันจันทร์ - ศุกร์ ตั้งแต่เวลา 08.00 - 16.00 น.
ใช้หลักฐานอะไรบ้าง

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรประจำตัวที่มีรูปถ่ายซึ่งทางราชการออกให้ หากเป็นเด็กอายุต่ำกว่า15ปี ใช้สำเนาสูติบัตร (ใบเกิด)
สำเนาทะเบียนบ้านที่ผู้ขอมีชื่ออยู่
แบบคำร้องลงทะเบียนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ/ขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจำ (>>ดาวน์โหลด<<)
กรณีพักอาศัยไม่ตรงตามทะเบียนบ้าน ให้แสดงหลักฐานอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

สำเนาทะเบียนบ้านของบุคคลที่ตนไปพักอาศัยอยู่ พร้อมหนังสือรับรองของเจ้าบ้าน
หนังสือรับรองของผู้นำชุมชน ซึ่งรับรองว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้นๆ
หนังสือรับรองของผู้ว่าจ้างหรือนายจ้าง
เอกสารหรือหลักฐานอื่น เช่น สัญญาเช่าที่พัก ใบเสร็จรับเงินค่าเช่าที่พัก ใบเสร็จรับเงินค่าน้ำ ใบเสร็จรับเงินค่าโทรศัพท์บ้าน ฯลฯ ที่แสดงว่าผู้ขอลงทะเบียนได้พักอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้นๆ จริง

Key: หลักประกันสุขภาพ


แหล่งข้อมูล
http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-forpeople_nhso.aspx

ความเหลื่อมล้ำ 3 ระบบประกันสุขภาพ

ระบบประกันสุขภาพของไทยประกอบด้วยสามกองทุนหลัก โดยมีหน่วยงานที่รับผิดชอบแตกต่างกันดังนี้

ประเภทกองทุน	หน่วยงานที่รับผิดชอบ
1. กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ	กรมบัญชีกลาง สังกัดกระทรวงการคลัง
2. กองทุนประกันสังคม	สำนักงานประกันสังคม (สปส.)
3. กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ	สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

การบริหารจัดการที่แยกส่วนกัน การดำเนินการของแต่ละกองทุนอย่างเป็นเอกเทศ และการเกิดขึ้นต่างกรรมต่างวาระ ทำให้มีปัญหาตามมามากมาย

โดยเฉพาะอย่างยิ่งสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน

ปัญหาของระบบประกันสุขภาพของไทยมีอะไรบ้าง และ “ระบบประกันสุขภาพในฝัน” ควรเป็นอย่างไร

แหล่งข้อมูล
http://tdri.or.th/tdri-insight/tdri-factsheet-29/

สิทธิในการรักษาพยาบาล-ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการ กับผู้รับบริการทางด้านสาธารณสุข

โดย สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

Key: Seanate, สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

แหล่งข้อมูล
http://www.senate.go.th/lawdatacenter/includes/FCKeditor/upload/Image/b/IN37_jul_8_3.pdf

10 เรื่องควรรู้ สิทธิหลักประกันสุขภาพ

โดย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

     สิทธิหลักประกันสุขภาพ เป็นสิทธิของคนไทยตามกฎหมาย ส่งเสริม

ให้คนไทยเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง และมีประสิทธิภาพ

ทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค

การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพ

และการดำรงชีวิต......

     10 เรื่องควรรู้ สิทธิหลักประกันสุขภาพ รวบรวมสาระสำคัญ

เพื่อความเข้าใจเกี่ยวกับสิทธิการรักษาพยาบาล การตรวจสอบสิทธิ

เอกสารการลงทะเบียน การใช้สิทธิกรณีทั่วไป/กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

บริการที่ได้รับสิทธิคุ้มครองค่าใช้จ่าย การขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น

กรณีได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล....

Key: สิทธิหลักประกันสุขภาพ

แหล่งข้อมูล
http://www.nhso.go.th/files/userfiles/file/PR/10%20เรื่องควรรู้สิทธิหลักประกันฯ%20Update.pdf

รายงานฉบับสมบูรณ์ โครงการพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ

แหล่งข้อมูล
http://tdri.or.th/wp-content/uploads/2014/08/final-report-thailand-health-insurance.pdf

ปฏิรูประบบสุขภาพไทยต้องรวม 3 กองทุนสุขภาพหรือไม่

โดย เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ / ธารทิพย์ ศรีสุวรรณเกศ

ประเด็นเรื่องการรวม 3 กองทุนสุขภาพหลักของประเทศไทยเป็นข่าวคราวมาโดยตลอดในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา และรัฐบาลต่างๆ ก็มีความพยายามที่จะปฏิรูประบบสุขภาพของไทยแต่ก็ยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน เนื่องจากผู้เขียนได้มีโอกาสในการศึกษาการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพในต่างประเทศจึงขอร่วมเสนอความเห็นเกี่ยวกับประเด็นดังกล่าวด้วยเพื่อจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณานโยบายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศไม่มากก็น้อยดังต่อไปนี้

ระบบประกันสุขภาพของไทยนั้นเกิดขึ้นมาต่างคราวต่างวาระกันทำให้มีรูปแบบหน้าตาต่างกัน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งเป็นระบบประกันสุขภาพระบบแรกที่ให้แก่ข้าราชการและครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันมีผู้ที่อยู่ภายใต้ระบบนี้ประมาณ 5 ล้านคน กองทุนประกันสังคมเป็นระบบประกันสุขภาพสำหรับลูกจ้างภาคธุรกิจที่อยู่ในระบบซึ่งเกิดขึ้นมาเมื่อปี พ.ศ. 2533 ปัจจุบันมีสมาชิกประมาณ 10 ล้านคน และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค) ซึ่งเกิดขึ้นใน ปี พ.ศ. 2545 สมัยรัฐบาลนายกฯ ทักษิณ ชินวัตร เป็นระบบสุขภาพสำหรับคนไทยเกือบ 50 ล้านคนที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสุขภาพสองระบบแรกทำให้ประเทศไทยเป็นประเทศกำลังพัฒนาไม่กี่ประเทศในโลกที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal healthcare) นอกจากระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบดังกล่าวแล้ว ยังมีระบบประกันสุขภาพของคนต่างด้าว สวัสดิการสำหรับพนักงานรัฐวิสาหกิจ รวมทั้งองค์กรอิสระของรัฐ เช่น ธนาคารแห่งประเทศไทย มหาวิทยาลัย ตลอดจนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและข้าราชการของกรุงเทพมหานครต่างก็มีระบบประกันสุขภาพให้แก่พนักงานของตนเอง

ปัญหาที่เกิดขึ้นซึ่งนำไปสู่การประเด็นเรื่องของการรวม 3 กองทุน คือ ความเหลื่อมล้ำของทั้งสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่แตกต่างกัน ประเภทของโรคที่ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาล ตลอดจนคุณภาพของการรักษาที่อาจแตกต่างกันเนื่องจากระบบแต่ละระบบมีการกำหนดอัตราการเบิกจ่ายแต่ละโรคที่แตกต่างกัน เช่น การฟอกไตสำหรับข้าราชการได้รับสิทธิในการรักษาไม่เกิน 2,000 บาทต่อครั้งไม่จำกัดจำนวนครั้งต่อสัปดาห์ ขณะที่ระบบประกันสังคมได้รับสิทธิ 1,500 บาทต่อครั้งไม่เกิน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และผู้ป่วยในระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคได้รับสิทธิในการฟอกไต 1,500 – 1,700 บาทต่อครั้งไม่จำกัดจำนวนครั้ง เป็นต้น โดยที่ข้าราชการสามารถเข้ารับสิทธิในการรักษาจากสถานพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่ง ในขณะที่อีก 2 ระบบนั้นสามารถรับการรักษาพยาบาลเฉพาะสถานพยาบาลของรัฐหรือเอกชนที่เป็นเครือข่ายที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น ยกเว้นกรณีการเจ็บป่วยฉุกเฉินถึงแก่ชีวิต สามารถเข้ารักษาได้ทุกโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด นอกจากนี้แล้ว ประเด็นของการชดเชยความเสียหายกรณีที่ผู้ป่วยได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล มีเพียงระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคเท่านั้นที่ได้รับสิทธิในการชดเชยเบื้องต้นจากการรักษาที่ผิดพลาดกรณีที่ไม่สามารถหาผู้กระทำผิดได้ หรือกรณีที่หาได้แต่ยังไม่ได้รับการชดเชยจากกระบวนการศาลซึ่งต้องใช้เวลา

นอกจากความแตกต่างของสิทธิต่างๆที่กล่าวมาแล้ว ยังมีประเด็นเรื่องภาระค่าใช้จ่ายที่ต่างกันอีกด้วยโดยผู้ที่เป็นสมาชิกระบบประกันสังคมเป็นคนกลุ่มเดียวที่ต้องร่วมจ่ายเข้ากองทุนประกันสังคมในอัตราหนึ่งในสาม ส่วนที่เหลืออีกสองในสามร่วมจ่ายโดยรัฐและนายจ้าง ในขณะที่ข้าราชการและผู้ใช้ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ต้องร่วมจ่าย การร่วมจ่ายดังกล่าวอาจไม่เป็นประเด็นมากนักหากได้รับเงื่อนไขการรักษาพยาบาลที่ดีกว่ากลุ่มอื่น แต่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกลับพบว่า ในหลายกรณีกลับได้รับเงื่อนไขที่ด้อยกว่าระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคดังเช่นในกรณีของการฟอกไตที่ได้กล่าวมาแล้ว หรือแม้แต่อัตราการเบิกจ่ายหลายโรคที่ต่ำกว่าอีกสองระบบ เช่น โรคเนื้องอกในระบบประสาท (รหัสกลุ่มโรค DRG 01520) มีอัตราการเบิกจ่ายเพียง 4,800 บาทเทียบกับระบบสวัสดิการข้าราชการที่มีอัตรา 10,462 บาท และระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคมีอัตราเบิกจ่าย 8,033 บาทเป็นต้น ทำให้เกิดความไม่พอใจและมีการเรียกร้องให้ยกเลิกการจ่ายเงินสมทบให้แก่กองทุนประกันสังคมในส่วนของการรักษาพยาบาล (แต่ยังคงจ่ายในส่วนของสวัสดิการอื่นๆ เช่น การได้รับเงินทดแทนในกรณีลาป่วยหรือลาคลอด เป็นต้น)

ความแตกต่างเหล่านี้ทำให้มีการตั้งคำถามว่าระบบประกันสุขภาพของไทยนั้นขัดกับมาตรา 51 แห่งรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550 หรือไม่? ภายใต้หมวด “สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ” ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน”

การศึกษาระบบประกันสุขภาพในหลายประเทศทั่วโลกพบว่าหลายประเทศมีกองทุนสุขภาพที่หลากหลายเช่นเดียวกับไทยแต่กองทุนต่างๆ เหล่านั้นอยู่ภายใต้ระบบเดียวกันและภายใต้การกำกับของหน่วยงานเดียว ตัวอย่างเช่น ประเทศฝรั่งเศส แบ่งกองทุนสุขภาพได้เป็น 3 กองทุนหลัก คือ กองทุนสำหรับพนักงานบริษัท กองทุนประกันสุขภาพสำหรับเกษตรกร และกองทุนประกันสุขภาพสำหรับผู้ที่มีอาชีพอิสระ แม้กองทุนเหล่านี้จะมีการบริหารทางการเงินที่แยกกัน แต่ทุกกองทุนอยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance) ซึ่งมีข้อกำหนดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่เหมือนกัน และมีเงื่อนไขเกี่ยวกับภาระค่าใช้จ่ายที่คล้ายคลึงกัน การมีกองทุนสุขภาพที่หลากหลายนั้นมิได้หมายถึงการมีสิทธิประโยชน์หรือคุณภาพในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน รัฐต้องสามารถวางกฎ กติกาในการกำกับดูแลกองทุนเหล่านี้มิให้เกิดความเหลื่อมล้ำกัน

การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยเพื่อลดความเหลื่อมล้ำอาจไม่จำเป็นต้อง “รวมกองทุน” และไม่จำเป็นต้องทำให้สิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนเหมือนกันหมด หากแต่ต้องมีการสร้างระบบประกันสุขภาพร่วมกันโดยมีการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล “พื้นฐาน” ที่คนไทยทุกคนพึงได้รับไม่ว่าจะเป็นข้าราชการ ลูกจ้างบริษัท หรือแรงงานนอกระบบ ชุดสิทธิประโยชน์ดังกล่าวอาจเป็นชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบันก็ได้ โดยคนไทยทุกคนจะได้รับสิทธิประโยชน์พื้นฐานดังกล่าวโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอย่างเท่าเทียมกัน หรือหากรัฐเห็นว่าควรมีการร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายก็จะต้องร่วมจ่ายภายใต้เงื่อนไขที่เหมือนกันยกเว้นผู้ที่มีรายได้น้อยเท่านั้นมิใช่ผู้ที่ใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกือบ 50 ล้านคนทั้งหมดเนื่องจากประเทศไทยมีผู้ที่มีรายได้สูงแต่อยู่นอกระบบจำนวนมาก

เมื่อมีชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานแล้ว กองทุนหรือระบบประกันสุขภาพแต่ละแห่งสามารถเก็บค่าประกันสุขภาพสำหรับสมาชิกของตนเฉพาะสำหรับสิทธิในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มเติมจากชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐานหรือในต่างประเทศที่เรียกว่า “add on” เท่านั้น เช่น กรณีของระบบสวัสดิการข้าราชการ กรมบัญชีกลางต้องเป็นผู้จ่ายเพิ่มให้กับข้าราชการซึ่งเป็นลูกจ้างเพื่อที่จะได้รับสิทธิในการเลือกใช้บริการที่โรงพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่ง (Roaming) ซึ่งถือว่าเป็น “สวัสดิการ” ที่รัฐให้แก่พนักงานของตน หรือกองทุนประกันสังคมอาจเก็บค่าประกันจากสมาชิกเฉพาะในส่วนของการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีที่ลาป่วย หรือการได้รับสิทธิในการตรวจสายตาและตัดแว่น เป็นต้น

การที่เรามีระบบการรักษาพยาบาลกลางและใช้วิธี add on ดังกล่าวจะช่วยลดความเหลื่อมล้ำของทั้งการเข้าถึงและคุณภาพการรักษาพยาบาลและยังช่วยประหยัดต้นทุนในการบริหารจัดการอีกด้วย เพราะทุกวันนี้สถานพยาบาลแต่ละแห่งต้องเสียทรัพยากรในการบริหารจัดการสำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของแต่ละกองทุนที่มีกระบวนการและขั้นตอนที่แตกต่างกัน ในขณะเดียวกันทั้งสามกองทุนสามารถร่วมแบ่งปันทรัพยากรในการบริหารข้อมูลต้นทุนของการรักษาพยาบาลสำหรับการวางระบบในการตรวจสอบการเบิกจ่าย (financial audit) ตลอดจนการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (clinical audit) อีกด้วย

สุดท้าย แม้ผู้เขียนเห็นว่าหากเราสามารถพัฒนาระบบกลางดังกล่าวขึ้นมาได้อาจไม่มีความจำเป็นในการรวมสามกองทุน แต่ขอหยิบยกประเด็นที่ควรมีการพิจารณาเพิ่มเติมสองประเด็น ประเด็นแรกคือ เราควรมีการกำหนดกรอบของสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกันระหว่างกองทุนหรือไม่ การศึกษาในต่างประเทศพบว่าสิทธิประโยชน์ “พิเศษ” ที่นายจ้างให้ลูกจ้างหรือนายจ้างกับลูกจ้างรับภาระร่วมกันนั้นจะต้องอยู่ในกรอบที่กำหนดมิใช่เป็นสิทธิพิเศษในการได้รับการรักษาพยาบาลที่รวดเร็ว (ลัดคิว) กว่ากลุ่มอื่นๆ เพราะจะเป็นการแย่งชิงทรัพยากรการดูแลสุขภาพที่มีจำกัดของประเทศ

ประการที่สอง สิทธิในการรักษาพยาบาลของกองทุนประกันสังคมของไทยแตกต่างจากของประกันสังคมประเทศอื่นๆ คือ สิทธิดังกล่าวจะถูกจำกัดเฉพาะในช่วงที่สมาชิกยังคงสถานภาพการเป็นลูกจ้างเท่านั้น เมื่อลูกจ้างเกษียณงานแล้วจะต้องไปใช้สิทธิของระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคแทน ซึ่งผู้เขียนเห็นว่าหากสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมกับระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ต่างกันดังเช่นกรณีที่เสนอให้มีชุดสิทธิประโยชน์กลางก็ไม่น่าจะมีปัญหา แต่หากมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญดังนั้นควรมีการพิจารณาให้มีสิทธิในการรักษาพยาบาลแก่สมาชิกอย่างต่อเนื่องแม้จะเกษียณอายุงานไปแล้วดังเช่นในต่างประเทศโดยอาจมีการพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมเพื่อที่สมาชิกจะไม่ถูก “ผลัก” ออกจากระบบดังที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

Key: ปฏิรูประบบสุขภาพไทย

แหล่งข้อมูล
http://tdri.or.th/tdri-insight/20150521/

พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550

พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ซึ่งได้รับการกล่าวขานว่าเป็นกฎหมายฉบับแรกของประเทศไทย ที่จัดทำด้วยกระบวนการมีส่วนร่วมจากสังคมตั้งแต่เริ่มต้นจนเสร็จสมบูรณ์ โดยใช้ระยะเวลาถึง 8 ปีเต็มจึงมีผลบังคับใช้อย่างเป็นทางการ ในฐานะ “ธรรมนูญสุขภาพของประเทศไทย” นั้น มีความเป็นมาอันน่าสนใจ และควรค่าต่อการศึกษาเรียนรู้สำหรับประชาชนอย่างยิ่ง ดังมีสาระสำคัญโดยสรุป ดังนี้

เมื่อปี พ.ศ. 2542 คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภาได้จัดทำ “รายงานระบบสุขภาพประชาชาติ ข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพสืบเนื่องจากรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.2540” ขึ้นเพื่อหวังให้เป็นแนวทางการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ โดยมี ศ.นพ.เกษม วัฒนชัย เป็นประธานจัดทำข้อเสนอ ถือกันว่า นี่เป็นครั้งแรกที่ คำว่า “ระบบสุขภาพ” (Health Systems) ถูกใช้อย่างเป็นทางการ เพื่อให้ความหมายที่ครอบคลุมกว้างกว่าระบบสาธารณสุข (Public Health Systems) ที่ใช้กันมาแต่เดิม

ต่อมาปี พ.ศ. 2543 รัฐบาลได้ออกระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ ตั้งคณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (คปรส.) มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน ตั้งสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.) ขึ้นภายใต้สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทำหน้าที่เป็นหน่วยงานเลขานุการ ผลักดันการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ โดยการจัดทำ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นกฎหมายแม่บทด้านสุขภาพของสังคมไทย

กระบวนการจัดทำ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ใช้การทำงานทางวิชาการเป็นฐาน เชื่อมโยงเข้ากับการเคลื่อนไหวให้สังคมเข้ามามีส่วนร่วมคิดเห็นและเสนอแนะอย่างกว้างขวาง มีประชาชนทั่วประเทศเข้าร่วมกระบวนการยกร่าง พ.ร.บ.สุขภาพ เป็นเรือนแสน มีการรณรงค์เชิญชวนประชาชนลงชื่อสนับสนุนร่าง พ.ร.บ.ฉบับนี้กว่า 4.7 ล้านคน ผ่าน โครงการรณรงค์รวมพลังสร้างสุขภาพตามรอยพระยุคลบาท เมื่อปี พ.ศ.2545 และมีประชาชนรวมตัวกันเข้าชื่อเสนอร่าง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติในนามภาคประชาชนตามช่องทางของรัฐธรรมนูญฯ พ.ศ. 2540 กว่า ๑ แสนคน เมื่อปี พ.ศ.2547

ในระหว่างการจัดทำ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ปี 2543-2549 มีการนำสาระสำคัญบางประการในร่าง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติมาทดลองปฏิบัติ เช่น การจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น และสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ เพื่อร่วมกันแลกเปลี่ยนเรียนรู้และพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพในประเด็นต่างๆ เช่น ประเด็นภูมิปัญญาท้องถิ่นด้านสุขภาพ ประเด็นผลกระทบด้านสุขภาพจากการทำอุตสาหกรรม ประเด็นเกษตรและอาหารปลอดภัย ประเด็นความอยู่เย็นเป็นสุข ประเด็นการสร้างสุขภาวะด้วยปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง เป็นต้น

ต่อมา ในปี พ.ศ. 2550 สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) ได้เห็นชอบให้ผ่าน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ออกมาใช้เป็นกฎหมายได้อย่างเป็นทางการ

พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 จึงกลายมาเป็น “เครื่องมือใหม่” อีกชิ้นหนึ่งของสังคมไทย ที่จัดให้มีกลไกเปิดโอกาสให้ทุกฝ่ายในสังคมมาทำงานเรื่องสุขภาพด้วยกัน ด้วยรูปแบบและวิธีการที่หลากหลาย

ในสังคมที่ประกอบด้วยประชาชนที่มาจากวัฒนธรรม และสภาพเงื่อนไขที่กำหนดภาวะสุขภาพอันแตกต่างหลากหลาย กลไกต่าง ๆ ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ จึงมีหน้าที่หนุนเสริมกลไกต่างๆ ที่มีอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นกลไกของรัฐบาลที่จำแนกเป็นกระทรวง ทบวง กรม ต่างๆ กลไกภายใต้ พ.ร.บ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กลไกภายใต้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กลไกภายใต้ พ.ร.บ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ให้ผสานตัวเข้าหากัน เพื่อช่วยกันทำงานพัฒนาสุขภาพหรือสุขภาวะที่มุ่งสู่ทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ร่วมกันต่อไป ดังที่ปรากฏในภาพนี้

Key: พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550

แหล่งข้อมูล
http://www.nationalhealth.or.th/node/429

10 ปีประกันสุขภาพถ้วนหน้า – โรงพยาบาลรัฐขาดทุนถ้วนหน้ากว่า 7,000 ล้านบาท

โดย สำนักข่าวออนไลน์ไทยพับลิก้า

10 ปี ประกันสุขภาพถ้วนหน้า โรงพยาบาลรัฐขาดทุนกันถ้วนหน้าเช่นกัน กางตัวเลขปี ’53 ขาดทุนทั้งระบบ 7,388 ล้านบาท ทั้งโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน แถมเงินกองทุนแต่ละโรงพยาบาลถูกดูดจนร่อยหรอ วอนสปสช.จ่ายเงินชดเชยให้ครบ อย่าเบี้ยวหนี้

จากคำถามเรื่องโรงพยาบาลรัฐขาดทุน เป็นเรื่องที่ประชาชนทั่วไปได้ยินมาหลายปีแล้ว นับจากประเทศไทยเริ่มมีบริการสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2544 จนถึงขณะนี้ปรากฏว่าสถานการณ์ของโรงพยาบาลภาครัฐมีผลประกอบการขาดทุนจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ และเงินบำรุงโรงพยาบาลลดลงอย่างฮวบฮาบ

จากการประชุมเชิงปฏิบัติการ ระดมความเห็นการจัดการงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขาลง ปีงบประมาณ 2555 เมื่อวันที่ 7 –8 กรกฏาคม 2554 ที่จังหวัดชลบุรี ได้รายงานสถานการณ์การเงินการคลังโรงพยาบาลรัฐจำนวน 832 แห่ง ปี 2553 – 2554 กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งได้เสนอปัญหาทางการเงิน สาเหตุของปัญหา และแนวทางที่ควรพิจารณาเพื่อการแก้ปัญหา

ในรายงานได้สรุปปัญหาการเงินโรงพยาบาลรัฐ 1.โรงพยาบาลที่มีผลประกอบการขาดทุนมีมากขึ้นทุกระดับ 2.โรงพยาบาลประสบวิกฤตทางการเงินระดับรุนแรงขึ้น 3.เงินบำรุงในกลุ่มโรงพยาบาลทั่วไปลดลงระดับน่าวิตกที่สุด 4.ปัญหาทางการเงินมีผลกระทบต่อการบริการและบุคลากร 5.ทิศทางการเงินยังไม่มีข้อบ่งชี้ว่าจะดีขึ้น

ผู้สื่อข่าวได้รายงานว่าจากข้อมูลของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยศูนย์ปฏิบัติการการเงินการคลัง กลุ่มประกันสุขภาพ ซึ่งรวบรวมสถานการณ์การเงินการคลังโรงพยาบาลภาครัฐปี 2553-2554 ได้สรุปว่าปริมาณโรงพยาบาลที่ขาดทุนมีเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จาก 505 โรงหรือ 63% ในไตรมาสสี่ของปี 2552 เพิ่มเป็น 540 โรงหรือ 67% ในไตรมาสที่ 2 ปี 2553 และเพิ่มเป็น 579 โรงหรือ 70% ในไตรมาสที่ 3 ปี 2553 ทำให้ปี 2553 ทุกโรงพยาบาลขาดทุนรวม 7,388 ล้านบาท

ทั้งนี้โรงพยาบาลยิ่งใหญ่ยิ่งขาดทุนมาก โดยโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) ขาดทุนสูงถึงเฉลี่ยโรงละ 46.2 ล้านบาท โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) ขาดทุนเฉลี่ยโรงละ 22.4 ล้านบาท และโรงพยาบาลชุมชนขาดทุนเฉลี่ยโรงละ 2.7 ล้านบาท

เงินบำรุงโรงพยาบาลเหือดแห้ง
จากตัวเลขข้างต้นสะท้อนว่าโรงพยาบาลขาดทุน แต่นักวิชาการมีความเห็นแย้งว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังมีเงินบำรุงซึ่งเป็นเงินนอกงบประมาณอยู่ โรงพยาบาลจึงน่าที่จะอยู่ได้โดยไม่จำเป็นต้องปิดตัวลง แต่จากข้อมูลปี 2550 เป็นต้นมา ปรากฏว่าปริมาณเงินบำรุงของแต่ละโรงพยาบาลได้ลดลงเรื่อยๆ เนื่องจากภาวะขาดทุนต่อเนื่อง

ทั้งนี้เนื่องจากโรงพยาบาลรัฐมีเงินบำรุงของตัวเอง จากการที่ 1.สามารถเก็บค่าบริการเป็นของโรงพยาบาลเอง แต่หลังจากที่มีกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนไข้ที่เรียกเก็บเงินได้ลดลงอย่างมาก ยิ่งระดับโรงพยาบาลชุมชน แทบจะไม่มีเลย ในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปมีการเก็บเงินจากผู้ป่วยจ่ายเงินบ้างประมาณร้อยละ 10%

2. เงินบำรุงที่มาจากกองทุนและสิทธิรักษาพยาบาลซึ่งมีหน่วยผู้จ่ายเข้ามาควบคุม โดยไม่มีระบบการต่อรองใดๆ จากโรงพยาบาลรัฐเลย ปัจจุบันมีการจัดสรรรายปี เมื่อจัดสรรไม่เพียงพอ ย่อมไม่สามารถนำเงินบำรุงใดมาชดเชยได้อีกต่อไปแล้ว

จากข้อมูลในปี 2550 มีเงินบำรุงของโรงพยาบาลทั้งประเทศรวมกัน 15,058 ล้านบาท ได้ลดลงเหลือเพียง 7,146 ล้านบาทในปี 2553 ทั้งนี้แยกเป็น 1.เงินบำรุงคงเหลือของโรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) จาก 5,968 ล้านบาทในปี 2550 เหลือเพียง 1,493 ล้านบาทในปี 2553 2. เงินบำรุงคงเหลือของโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) จาก 6,474 ล้านบาท ในปี 2550 เหลือ 2,738 ล้านบาท และ3. เงินบำรุงคงเหลือของโรงพยาบาลศูนย์จาก 2,614 ล้านบาท เหลือ 2,914 ล้านบาท ในปี 2553 ซึ่งเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน

เฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข ป่วนหนี้บาน
รายงานระบุว่าสาเหตุที่โรงพยาบาลมีเงินบำรุงลดลงเรื่อยๆ เพราะมีหนี้สินมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากสปสช ไม่จ่ายเงินให้โรงพยาบาลตามที่เรียกเก็บ โดยค้างชำระจำนวนมาก จึงต้องดึงเงินบำรุงมาชดเชย พบว่า 1.รายได้ที่มาจากการรักษาพยาบาลในปี 2553 มีจำนวน 22,145 ล้านบาท แต่มีหนี้ค้างชำระจำนวน 27,009 ล้านบาท ขณะที่รายจ่ายเพิ่มขึ้น 31,444 ล้านบาท 2.ค่าใช้จ่ายบุคลากรเพิ่มขึ้นทุกประเภท (เงินเดือน,ค่าตอบแทน,ค่าจ้าง) ปี 2551-2553 จำนวน 59,390 ล้านบาท เป็น 65,795 ล้านบาท และเป็น 68,593 ล้านบาท ตามลำดับ 3.หนี้ค้างชำระเฉพาะในส่วนค่ารักษาหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเกิดจากการให้บริการที่มาก ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านยาที่เพิ่มมากขึ้น จำนวน 27,009 ล้านบาท หากได้รับการชำระในส่วนต่างนี้ ก็จะแก้ไขปัญหาทั้งค่าตอบแทน และค่าใช้จ่ายไม่เพียงพอได้ทั้งระบบ ซึ่งมียอดขาดทุนจำนวน 4,689 ล้านบาท ซึ่งกำลังขอจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ในรายงานนี้ระบุสาเหตุที่ค่าใช้จ่ายบุคลากรสูงขึ้น เนื่องจากการให้บริการผู้ป่วยด้วยนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า เมื่อปริมาณผู้ป่วยมากขึ้น โรงพยาบาลต้องจ้างลูกจ้างชั่วคราว โดยเฉพาะลูกจ้างวิชาชีพและมีค่าตอบแทนนอกเวลาราชการมากขึ้น ทำให้มีการใช้จ่ายด้านบุคลากรจากเงินบำรุงค่อนข้างสูง เมื่อกองทุนจัดสรรไม่เพียงพอ หลายโรงพยาบาลมีปัญหาจ่ายเงินค่าตอบแทน ซึ่งมีโรงพยาบาลประสบปัญหาการเงินรุนแรงจำนวน 304 โรงพยาบาล จากทั้งหมด 832 โรงพยาบาล


Key: ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แหล่งข้อมูล
http://thaipublica.org/2011/09/10-years-healthcare/

ระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและเท่าเทียมของไทยในอนาคต

โดย สำนักข่าวออนไลน์ไทยพับลิก้า

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ และคณะ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ได้ทำการศึกษาโครงการการพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ นำเสนอต่อสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย โดยมีสาระสำคัญดังนี้

ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาประเทศว่าเป็นประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิภาพ แม้จะมิได้เป็นประเทศที่ร่ำรวยแต่ก็สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ประชาชนทุกคนได้ อย่างไรก็ดี คนไทย 65 ล้านคนยังได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน เนื่องจากระบบประกันสุขภาพไทยประกอบด้วยกองทุนสุขภาพที่หลากหลาย โดยมีสามกองทุนหลัก ได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

เนื่องจากทั้งสามกองทุนดังกล่าวอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของหน่วยงานที่ต่างกัน กล่าวคือ กองทุนประกันสังคม อยู่ภายใต้การกำกับของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) สังกัดกระทรวงแรงงาน กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ อยู่ภายใต้การบริหารจัดการของกรมบัญชีกลาง สังกัดกระทรวงการคลัง และ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยู่ภายใต้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สังกัดกระทรวงสาธารณสุข การบริหารจัดการจึงมีลักษณะแยกส่วน ทำให้มีต้นทุนสูงที่เกินควร เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายในการบริหารที่ซ้ำซ้อน และสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยภายใต้แต่ละกองทุนแตกต่างกัน

ตัวอย่างเช่น ทั้งสามกองทุนต่างมีฐานข้อมูลผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีการคำนวณต้นทุนในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายหรือการรับเรื่องร้องเรียนที่แยกส่วนกัน การที่แต่ละกองทุนดำเนินการอย่างเป็นเอกเทศ นอกจากจะทำให้มีต้นทุนในการบริหารสูงแล้ว ยังส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลอีกด้วย ตัวอย่างเช่น โรคเดียวกันอาจมีอัตราการเบิกจ่ายที่ต่างกัน ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นสมาชิกกองทุนสุขภาพที่มีอัตราการเบิกจ่ายสูงกว่ามีโอกาสที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า เป็นต้น

จากการที่กองทุนทั้งสามต่างเกิดขึ้นมาต่างกรรมต่างวาระกัน สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลจึงต่างกัน ตัวอย่างเช่น ข้าราชการและครอบครัวได้รับสิทธิในการเลือกใช้สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ ในขณะที่สมาชิกประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถใช้บริการรักษาพยาบาลได้เฉพาะสถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนไว้ หรือสมาชิกประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบเพื่อที่จะได้มาซึ่งสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลคำนวณเป็นเดือนละประมาณ 200 ว่าบาท ในขณะที่ผู้ที่ได้รับสิทธิภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับสิทธิฟรี อันเป็นเหตุให้มีการเรียกร้องของลูกจ้างภาคเอกชนที่จะเลิกจ่ายเงินส่วนนี้เพราะเห็นว่าตนต้องจ่ายเงินสองต่อ คือ จ่ายภาษีรายได้ที่รัฐนำมาอุดหนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และจ่ายค่าเบี้ยประกันอีก

สำหรับผู้ที่เข้ารับบริการรักษาพยาบาลโดยใช้สิทธิประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีความรู้สึกว่า ตนได้รับมาตรฐานการรักษาและการให้บริการที่ด้อยกว่ากลุ่มที่ใช้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้สองกองทุนแรกเป็นระบบ “เหมาจ่ายรายหัว (per capitation)” ทำให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจที่จะลดต้นทุนในการให้บริการรักษาพยาบาล เนื่องจากได้รับการจัดสรรค่ารักษาพยาบาลในอัตราที่เหมาจ่ายรายปีมาแล้ว ในขณะที่ในกรณีหลังเป็นระบบ “จ่ายตามจริง (fee for service)” ทำให้สถานพยาบาลสามารถเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ให้แก่ข้าราชการและครอบครัวได้ทุกครั้งโดยไม่มีวงเงินที่จำกัด

อนึ่ง ที่ผ่านมาได้มีความพยายามที่จะลดความเหลื่อมล้ำดังกล่าว โดยมีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมสำหรับโรคร้ายแรงหรือเรื้อรังให้กับโรงพยาบาลในโครงการของ สปส. และ สปสช.

การศึกษาประสบการณ์ในต่างประเทศพบว่า การมีกองทุนประกันสุขภาพหลายกองทุนมิได้เป็นปัญหา หากการบริหารจัดการและการกำกับดูแลกองทุนเหล่านั้นจะอยู่ภายใต้หน่วยงานเดียวกัน ซึ่งจะทำให้ไม่เกิดต้นทุนในการบริหารที่ซ้ำซ้อน และหน่วยงานดังกล่าวสามารถกำหนดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล หลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่ายา การคำนวณค่าเบี้ยประกัน คุณภาพในการรักษาพยาบาล ฯลฯ ที่เป็นมาตรฐานกลางขึ้นมา ซึ่งแต่ละกองทุนต้องปฏิบัติตาม ทำให้ไม่เกิดความลักลั่น

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า เพื่อที่จะลดต้นทุนในการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขของประเทศ และลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการเข้าถึงและการได้รับการรักษาพยาบาลของประชาชนประเทศไทย ควรพิจารณาที่จะโอนย้ายภารกิจในการบริหารจัดการกองทุนทั้งสามให้อยู่ภายใต้กระทรวงเดียว เพื่อที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศเป็นไปอย่างบูรณาการ การพิจารณาว่าควรเป็นกระทรวงใดนั้น ขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการจะพัฒนาระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไปในทิศทางใด

คณะผู้วิจัยเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพของไทยในอนาคตควรอิงกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เนื่องจากเป็นกองทุนที่มีสมาชิกมากที่สุด คือ 48 ล้านคน การขยายฐานสมาชิกอีก 17 ล้านคน น่าจะอยู่ในวิสัยที่จะบริหารจัดการได้

การสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศโดยอิงกับระบบประกันสังคม อาจไม่เหมาะสมนักสำหรับประเทศไทยซึ่งยังคงมีธุรกิจและแรงงานนอกระบบจำนวนมาก ปัจจุบันมีแรงงานที่เป็นสมาชิกประกันสังคมเพียง 10 ล้านคน จากทั้งหมด 40 ล้านคน หรือเพียงหนึ่งในสี่เท่านั้น แม้จะมีความพยายามที่จะกวาดต้อนธุรกิจทั้งหมดเข้ามาในระบบแล้วก็ตาม

นอกจากนี้แล้ว สิทธิในการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคมจำกัดเฉพาะตัวลูกจ้างเท่านั้น ไม่รวมครอบครัว และระยะเวลาการคุ้มครองก็จำกัดเฉพาะช่วงเวลาที่ยังไม่เกษียณจากงานเท่านั้น ทำให้ต้องมีกองทุนสุขภาพอื่นๆ เข้ามารองรับสำหรับผู้ที่เกษียณอายุการทำงาน รวมทั้ง เด็ก คนชรา และผู้ไม่มีอาชีพ

สุดท้าย กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีสมาชิกที่เป็นข้าราชการและครอบครัวเพียง 5 ล้านคน แต่มีค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงมาก คือ ประมาณ 14,000 กว่าบาทต่อหัวต่อปี ในปี พ.ศ. 2554

เมื่อเทียบกับกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งมีค่าใช้จ่ายประมาณ 3000 กว่าบาทต่อหัวต่อปี การขยายสิทธิประโยชน์ของข้าราชการให้กับประชาชนทุกคนในประเทศจะสร้างภาระการคลังให้แก่ประเทศอย่างมาก

หากประเทศไทยจะเดินหน้าโดยใช้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็น “แกน”แล้ว ก็ควรมีแผนการโอนภารกิจในการบริหารจัดการและกำกับดูแลทั้งสามกองทุนมาที่กระทรวงสาธารณสุข แต่หน่วยงานที่รับผิดชอบภารกิจดังกล่าวควรที่จะเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขมีสถานพยาบาลในสังกัดจำนวนมาก ทำให้มีผลประโยชน์ที่ทับซ้อนในฐานะผู้กำหนดนโยบายกำกับดูแลและผู้ให้บริการ

นอกจากการปรับโครงสร้างในเชิงองค์กรเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพแล้ว อีกประเด็นหนึ่งที่รัฐบาลต้องเร่งดำเนินการคือ การลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลระหว่างสมาชิกของทั้งสามกองทุน

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า เพื่อที่จะสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศที่ให้สิทธิประโยชน์และมาตรฐานในการรักษาพยาบาลเดียวกัน ควรกำหนดให้สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลภายใต้กองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับโดยไม่มีค่าใช้จ่าย กองทุนสุขภาพอื่นๆ อาจให้สิทธิประโยชน์เล็กๆ น้อยๆ เพิ่มเติมได้จากการเก็บเบี้ยประกันจากนายจ้างหรือลูกจ้างหรือทั้งสองฝ่าย เช่น ประกันสังคมอาจให้บริการตัดแว่น หรือให้เงินชดเชยการขาดรายได้ให้แก่ลูกจ้างในช่วงคลอดบุตรหรือเจ็บป่วย เป็นต้น แต่เบี้ยประกันที่จัดเก็บจะต้องคำนวณจากค่าใช้จ่ายของสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเติมเท่านั้น มิใช่สิทธิประโยชน์ที่สมาชิกพึงได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

อนึ่ง สิทธิประโยชน์ “เสริม” ดังกล่าวจะต้องไม่อยู่ในรูปแบบของ “สิทธิพิเศษ” ในการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลในระบบประกันหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ดีกว่าหรือรวดเร็วกว่าสมาชิกกองทุนอื่นๆ เช่น สิทธิในการลัดคิว เป็นต้น มิฉะนั้นแล้ว ก็จะเป็นการแย่งชิงทรัพยากรในการให้การรักษาพยาบาลที่มีจำกัดของระบบประกันสุขภาพ

สำหรับกองทุนสวัสดิการข้าราชการนั้น สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลมิได้ต่างจากสิทธิประโยชน์ภายใต้อีกสองกองทุนเท่าใดนัก หากแต่ข้าราชการได้รับสิทธิ “โรมมิง” คือสามารถใช้บริการจากสถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ เพื่อที่จะรักษาสิทธิดังกล่าว กรมบัญชีกลางในฐานะผู้ว่าจ้าง จะต้องจ่ายส่วนต่างของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแทนลูกจ้างคือข้าราชการและครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันมีมูลค่าประมาณ 10,000 บาทต่อหัว ให้แก่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า ในระยะยาว รัฐบาลควรพิจารณาแนวทางที่จะยุบเลิกสิทธิประโยชน์ “เสริม” ที่มีลักษณะเป็น “สิทธิพิเศษ” ดังกล่าว โดยการให้ข้าราชการที่บรรจุใหม่เข้าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเพิ่มอัตราเงินเดือนเพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียสิทธิดังกล่าวแทน

สุดท้าย คณะผู้วิจัยขอชี้แจงว่า การปฏิรูประบบประกันสุขภาพตามที่เสนอมาแล้วนั้น สามารถดำเนินการได้ทันทีแม้ยังไม่มีการปรับโครงสร้างองค์กรซึ่งเป็นกระบวนการที่ใช้เวลานาน รัฐบาลสามารถดำเนินการเพื่อลดต้นทุนในการบริหารจัดการ และลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิและการเข้าถึงการรักษาพยาบาลระหว่างทั้งสามกองทุนได้ผ่านคณะกรรมการร่วมสามกองทุนซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน ซึ่งได้มีความพยายามที่จะสร้างมาตรฐานกลางในการรักษาพยาบาลบ้างแล้ว เช่น ในเรื่องของสิทธิประโยชน์ในการได้รับการรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉิน เป็นต้น

คณะกรรมการดังกล่าวสามารถผลักดันให้เกิดการรวมศูนย์ของ (1) ฐานข้อมูลผู้ป่วยและฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (2) การวิเคราะห์ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพื่อกำหนดอัตราการเบิกจ่ายที่เหมาะสม (case mix center) (3) การตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่าย ตลอดจน (4) การกำหนดมาตรฐานและการตรวจสอบมาตรฐานในการรักษาพยาบาล เป็นต้น เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ซ้ำซ้อน

ในขณะเดียวกัน คณะกรรมการฯ ก็สามารถผลักดันให้มีการเก็บค่าเบี้ยประกัน และการกำหนดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลตามหลักการที่มีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นฐานตามที่ได้กล่าวมาแล้ว แม้การปฏิบัติภารกิจดังกล่าวอาจมีปัญหาอยู่บ้าง เนื่องจากคณะกรรมการฯ ไม่มีอำนาจทางกฎหมายรองรับ แต่เนื่องจากนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน หากดำเนินการอย่างจริงจังก็สามารถบรรลุความสำเร็จได้เช่นกัน

Key: โครงสร้างระบบประกันสุขภาพไทย, Thai Health Insurance, ประกันสังคม, ประกันสุขภาพ

แหล่งข้อมูล
http://thaipublica.org/2013/02/future-of-national-health-care-system/

ประกันสุขภาพ (Health Insurance)

ประกันสุขภาพคืออะไร มีกี่ประเภท

การทำประกันสุขภาพ เป็นการสร้างความมั่นคงให้กับชีวิตของเรา โดยการกระจายความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น จากความเจ็บป่วย และการเสียชีวิตจากโรคภัยไข้เจ็บของเรา ไปให้แก่ผู้รับประกัน

โดยเราจะมีการจ่ายค่าตอบแทน เป็นเบี้ยประกันจำนวนหนึ่ง เพื่อให้เราได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง ตลอดอายุสัญญาที่ตกลงกันเอาไว้

เพราะฉะนั้นแล้ว ประกันสุขภาพ เป็นหนึ่งในประกันที่คนส่วนใหญ่ให้ความสนใจ และทำกันเป็นจำนวนมาก เพื่อเป็นการสร้างความมั่นใจให้กับเรา ว่าเมื่อเจ็บป่วย เราจะต้องได้รับการรักษาที่ดี และยังคงมีรายได้อย่างต่อเนื่อง โดยไม่กระทบกับเงินส่วนอื่นๆ


ความหมายของประกันสุขภาพ

ประกันสุขภาพ มีความหมายว่า การจ่ายเงินทดแทน หรือการจ่ายค่าสินไหมจำนวนหนึ่ง ให้แก่ผู้เอาประกันไว้ใช้จ่าย ในการเป็นค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าบริการ

ซึ่งการจ่ายเงินเหล่านี้ จะครอบคลุมตั้งแต่ การเจ็บป่วยที่เกิดจากโรคภัยต่างๆ ไปจนถึงอาการบาดเจ็บต่างๆ เนื่องมาจากอุบัติเหตุ ตามลักษณะการคุ้มครองที่เราเลือกเอาไว้


ประเภทของการประกันสุขภาพ


การประกันสุขภาพจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ก็คือ

1. การประกันสุขภาพและอุบัติเหตุ แบบรายบุคคล

2. การประกันสุขภาพและอุบัติเหตุ แบบรวมกลุ่ม


โดยประกันสุขภาพ จะมีการแบ่งลักษณะการคุ้มครองออกเป็น 7 หมวดด้วยกัน คือ


1. กรณีที่ผู้เอาประกัน ต้องนอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล

ในฐานะของคนไข้ประจำโรงพยาบาล โดยไม่น้อยไปกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งอาจจะเกิดเนื่องมาจากการเจ็บไข้ได้ป่วย หรืออุบัติเหตุก็ตาม

ทางผู้รับประกันจะต้องมีการจ่ายค่าชดเชย โดยแบ่งออกเป็น ค่ายา ค่านอนโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายจากการบาดเจ็บ ค่าอาหาร และค่าบริการทั่วไป

2. กรณีที่ผู้เอาประกันจะต้องได้รับการผ่าตัด

ผู้รับประกันจะต้องมีการจ่ายความคุ้มครอง อันเนื่องมาจากค่ารักษาการผ่าตัด รวมไปถึงค่าใช้จ่ายอื่นๆ ของการเข้าปรึกษาแพทย์ร่วมด้วย


3. กรณีที่ผู้เอาประกันจะต้องเข้ารับการรักษาฟัน

ผู้รับประกันจะมีการจ่ายค่าชดเชย ในส่วนของค่ารักษาพยาบาล และค่าบริการทางทันตแพทย์ด้วย


4. กรณีที่ผู้เอาประกันมีการคลอดบุตร

ผู้รับประกันจะต้องมีการจ่ายค่าชดเชย กรณีที่ผู้เอาประกันต้องนอนรักษาตัว อยู่ในโรงพยาบาลเพื่อรอการคลอด


5. กรณีที่ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษา ที่ไม่ใช่ในโรงพยาบาล

เช่น คลินิกหรือหน่วยพยาบาลขนาดเล็ก รวมไปถึงส่วนของผู้ป่วยนอก ผู้รับประกันจะต้องมีการจ่ายค่าชดเชย สำหรับค่ารักษาและค่าบริการทางการแพทย์


6. กรณีที่ผู้เอาประกัน จำเป็นจะต้องได้รับการดูแลจากแพทย์

ผู้รับประกันจะต้องจ่ายค่าชดเชย หรือค่าบริการทางการแพทย์ให้


7. กรณีที่ผู้เอาประกัน จำเป็นจะต้องได้รับการดูแลจากพยาบาลพิเศษ

ซึ่งอาจจะมีการดูแลกันภายในโรงพยาบาล หรืออยู่ที่บ้าน ผู้รับประกันก็จะต้องเป็นผู้จ่ายค่าชดเชย ในส่วนของค่าบริการและค่ารักษาพยาบาลให้


ดังนั้น ใครที่กำลังมองหาประกันสุขภาพอยู่ ก็ควรจะพิจารณาเลือกให้เหมาะสมกับตนเองมากที่สุด ก็จะช่วยให้เราสามารถได้รับค่าชดเชยในส่วนต่างๆ ได้อย่างคุ้มค่ามากที่สุดนั่นเอง

Key: ประกันสุขภาพ , health insurance

แหล่งข้อมูล
http://www.insuranceth.com/ประกันสุขภาพ